本網(wǎng)訊 貧困人口當(dāng)中，很多是因大病致貧，或大病返貧。讓群眾“大病敢看”，是決勝脫貧攻堅、全面建成小康社會的必答題，保山市通過織密六張網(wǎng)，有效解決了群眾“大病不敢看”的問題。

織密政策網(wǎng)。保山市城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險自2001年啟動，先后出臺了一系列有關(guān)政策措施，經(jīng)過多年的運(yùn)行和待遇調(diào)整，有效維護(hù)了參保職工的合法權(quán)益，保障了參保職工健康水平，減輕了參保職工大病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。同時，自2017年1月1日開始，整合原新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。整合后，保山市人力資源和社會保障局出臺了《保山市人力資源和社會保障局 保山市財政局關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險相關(guān)政策的通知》，明確了城鄉(xiāng)居民大病保險原則、籌資標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、待遇水平及承辦機(jī)構(gòu)等問題，為城鄉(xiāng)居民大病保險工作提供了政策依據(jù)。

織密資金網(wǎng)。城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年256元，其中單位繳納196元、個人繳納60元。2017年，城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充保險基金收入3985.92萬元。為進(jìn)一步加大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險保障力度，提高醫(yī)療保障水平，2018年1月1日起基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額由5萬元提高到6.5萬元，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險最高支付限額由18萬元提高到40萬元。2015年起城鄉(xiāng)居民大病保險個人不單獨繳費(fèi)，2017年按人均40元從基本醫(yī)療保險基金中劃撥，全市城鄉(xiāng)居民大病保險基金收入9608.8萬元?；鸸矟?jì)效應(yīng)得到了充分發(fā)揮，為大病保險支付提供了堅強(qiáng)的資金保障。

織密待遇網(wǎng)。城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充保險是基于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充險種，政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療報銷超過6.5萬元后，進(jìn)入大病報銷，報銷比例為90%，最高支付限額40萬元，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保18種重大疾病住院醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)置最高支付限額，超出大病限額的由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金報銷。城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌年度與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌年度一致，凡參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，同時參加城鄉(xiāng)居民大病保險，繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的城鄉(xiāng)居民享受大病保險待遇，參保人員政策范圍內(nèi)自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)（含意外傷害住院、重大疾病住院、特殊疾病門診患者自付合規(guī)費(fèi)用)累計超過8000元的，進(jìn)入大病保險報銷，具體按比例分段報銷：8001元至30000元（含30000元）的，大病保險報銷50%；30001元至50000元（含50000元）的，大病保險報銷60%；50001元至80000元（含80000元）的，大病保險報銷70%；80000元以上的，大病保險報銷85%；城鄉(xiāng)居民大病保險年度內(nèi)最高支付限額20萬元。通過對大病報銷待遇的傾斜，2017年，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險24837人次進(jìn)入大病醫(yī)療保險（含特慢病門診），醫(yī)療費(fèi)用9093萬元，統(tǒng)籌支付 2282萬元，大病賠付 4942萬元。城鄉(xiāng)居民大病應(yīng)理賠20210人次，醫(yī)療總費(fèi)用33624萬元，基本醫(yī)療保險基金支出17472萬元,大病保險理賠8624萬元。

織密控費(fèi)網(wǎng)。為應(yīng)對醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、基金壓力增大等風(fēng)險，保山市認(rèn)真落實省財政廳、人社廳、衛(wèi)計委、地稅局四部門聯(lián)發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費(fèi)作用的實施意見》精神，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，加大征繳稽核力度，保證參保人員應(yīng)保盡保，基金應(yīng)收盡收；加大對兩定機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，定期分析兩定機(jī)構(gòu)費(fèi)用發(fā)生情況，適時組成稽核組對風(fēng)險點進(jìn)行專項稽核，2017年，保山市共停止醫(yī)保系統(tǒng)刷卡1個月11家、3個月19家，暫停醫(yī)保系統(tǒng)刷卡結(jié)算2家，查處金額7.97萬元；全面改革支付方式，實施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，門診按人頭付費(fèi)，住院按病種等多種方式相結(jié)合的付費(fèi)方式，探索推行DRGs付費(fèi)方式。在加強(qiáng)監(jiān)管的同時，建立激勵約束機(jī)制和談判協(xié)商機(jī)制，要求定點醫(yī)院合理控制費(fèi)用增長的同時，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格招投標(biāo)程序，通過政府招投標(biāo)結(jié)果，保山市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民大病保險由中國人壽保險股份有限公司保山分公司承辦，采用合署辦公的形式開展城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民大病保險的服務(wù)與管理工作，督促保險公司收到城鄉(xiāng)居民大病保險和城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險撥款后，單獨建帳、獨立核算、?？顚Ｓ?，及時支付理賠款。

織密健康扶貧措施網(wǎng)。落實好省、市健康扶貧30條措施，對建檔立卡貧困人口在醫(yī)保信息系統(tǒng)中做了標(biāo)識并進(jìn)行確認(rèn),全市建檔立卡貧困人口100%參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險。進(jìn)一步加大對貧困人口醫(yī)保待遇的傾斜力度，普通門診基本醫(yī)療保險最高支付限額比其他城鄉(xiāng)居民提高5個百分點，提高28種特慢病門診報銷比例；提高住院報銷比例，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用全額納入報銷,報銷比例95%，二級醫(yī)院報銷比例80%，三級綜合醫(yī)院報銷比例70%；轉(zhuǎn)往省級及省外住院報銷比例70%；對縣域內(nèi)單人單次住院實際報銷比例未達(dá)到70%和縣域外單人單次住院政策范圍內(nèi)報銷比例未達(dá)到70%的建檔立卡貧困人口實行二次報銷。保山市實現(xiàn)“一站式”結(jié)算，參?；颊咴诳h域內(nèi)住院，完成基本醫(yī)保報銷后，符合城鄉(xiāng)居民大病保險、民政醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的，各類醫(yī)保政策順次銜接、同步結(jié)算，通過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助報銷后，對符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范住院治療費(fèi)用實際補(bǔ)償比例達(dá)不到90%和個人年度支付的醫(yī)療費(fèi)用仍然超過當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民人均可支配收入的部分，由政府兜底保障資金給予補(bǔ)償，真正實現(xiàn)了個人自付費(fèi)用不超過10%，絕不讓一個困難群眾因病掉隊。

織密全國異地就醫(yī)直接結(jié)算網(wǎng)。為適應(yīng)城鄉(xiāng)居民整合后即時結(jié)算，方便群眾就診就醫(yī)，保山市大力加強(qiáng)全市醫(yī)保信息系統(tǒng)改造，順利實現(xiàn)了與國家平臺的對接。保山市二級以上（12家）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)異地住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算,2017年12月5日,保山市首例醫(yī)療保險跨省異地結(jié)算成功。2017年，市內(nèi)到市外異地就醫(yī)直接結(jié)算19735人次，費(fèi)用8225.17萬元；市外到市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算29853人次，費(fèi)用3425.14萬元。有效解決了罹患重大疾病參保群眾異地就醫(yī)需墊付大額醫(yī)療費(fèi)用問題。