《保山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》將于2023年1月1日起施行，“共濟(jì)”有兩個(gè)方面的含義：一是大共濟(jì)，即門診統(tǒng)籌。職工醫(yī)保參保人的門診費(fèi)用以前主要通過(guò)職工個(gè)人賬戶保障，現(xiàn)在可通過(guò)統(tǒng)籌基金的大池子來(lái)報(bào)銷，實(shí)現(xiàn)了全體參保人的范圍內(nèi)的共濟(jì)保障。二是小共濟(jì)，即家庭共濟(jì)。職工個(gè)人賬戶的金額不再只能自己使用，家庭成員間可以共享，實(shí)現(xiàn)了家庭成員間的互相保障：

一、個(gè)人賬戶計(jì)入比例的變化

在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。

二、門診統(tǒng)籌（職工門診費(fèi)用可報(bào)銷）

（一）涵蓋范圍：職工醫(yī)保普通門診以及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國(guó)家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術(shù)等。

（二）適用人員：保山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)全體參保人員（含靈活就業(yè)參保人員）。

（三）門診費(fèi)用保障范圍：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入普通門診保障。

（四）起付標(biāo)準(zhǔn)：在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員每次普通門診就診結(jié)算，政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 30 元（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同），二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60 元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 90 元。70 周歲以上(含 70 周歲)參保人員起付線按現(xiàn)行政策減半支付。

（五）支付比例：在職參保人員普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 50%。退休參保人員支付比例在此基礎(chǔ)上提高 5%。

（六）支付限額：普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為 5000 元，與年度住院最高支付限額分別計(jì)算。超過(guò) 5000 元的普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付比例報(bào)銷，與年度住院最高支付限額合并計(jì)算。

（七）異地就醫(yī)結(jié)算：退休異地安置人員、長(zhǎng)期駐外工作人員及按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的參保人員，可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診共濟(jì)保障費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。就醫(yī)時(shí)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，參保人員憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。

三、家庭共濟(jì)（個(gè)人賬戶家庭成員可共用）

（一）個(gè)人賬戶可以用于支付：

1.參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

2.參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)；

3.參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。配偶、父母、子女范圍按《中華人民共和國(guó)民法典》等法律規(guī)定執(zhí)行。配偶、父母、子女范圍原則上限于本省參保人員；

個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。個(gè)人賬戶余額可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，因轉(zhuǎn)入地?zé)o個(gè)人賬戶等特殊原因，個(gè)人賬戶余額無(wú)法轉(zhuǎn)移接續(xù)的，可申請(qǐng)一次性清退。

（二）綁定親屬共濟(jì)門診賬戶即可實(shí)現(xiàn)賬戶共用

1.線上辦理：第一步：參保職工可以通過(guò)在手機(jī)上關(guān)注“保山醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)，點(diǎn)擊首頁(yè)便民服務(wù)->服務(wù)大廳->個(gè)人賬戶共濟(jì)綁定->點(diǎn)擊確認(rèn)授權(quán)登錄->簽署承諾書(shū)后填寫使用人信息并提交；

第二步：依次點(diǎn)擊“查看更多”，“個(gè)人賬戶共濟(jì)授權(quán)記錄查詢及解綁”，“個(gè)人賬戶共濟(jì)綁定”等功能，可以查看授權(quán)記錄和被授權(quán)記錄及其綁定。

2.線下辦理：參保職工也可以在線下醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)綁定，參保職工(授權(quán)人)到所屬統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳，將所需綁定人員(使用人)的信息交由經(jīng)辦服務(wù)人員辦理(帶身份證、醫(yī)保憑證)，并簽署承諾書(shū)，按照步驟完成綁定。

（三）醫(yī)保共濟(jì)賬戶的使用

使用人只需要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院收費(fèi)處結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供使用人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，收費(fèi)人員就會(huì)按個(gè)人賬戶共濟(jì)代支流程辦理結(jié)算了。使用人為職工醫(yī)保參保人員時(shí)，如果個(gè)人賬戶仍有余額，其符合個(gè)人賬戶支付條件的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)先由本人個(gè)人賬戶支付。本人個(gè)人賬戶余額不足的，才能使用授權(quán)人個(gè)人賬戶的共濟(jì)賬戶資金代支費(fèi)用。